Prevenire il piede diabetico. Amputato un arto ogni 30 secondi.

Amputato un arto ogni 30 secondi.
Il piede diabetico è una delle complicanze più gravi del diabete mellito, comporta il maggior numero di ricoveri ospedalieri e costi assistenziali altissimi.

Il diabete di tipo 1 riguarda circa il 10% delle persone colpite, mentre con quello di tipo 2 circa il 90%. Il 40% dei diabetici ha ha parenti di primo grado con la stessa patologia, mentre i gemelli omozigoti circa il 100%.
La scarsa ossigenazione dei tessuti, dovuta allo scarso funzionamento del microcircolo, unito a un livello eccessivo di glucosio ematico, più alcuni fattori di rischio, può implicare, per i pazienti diabetici, comparsa di ulcere diabetiche e una maggiore difficoltà di guarigione dalle lesioni.

382 milioni di persone nel mondo ha il diabete, trend in costante aumento, il 15% di queste persone, 60 milioni, svilupperà un’ulcera agli arti inferiori nel corso della vita.

Nel mondo viene amputato un arto ogni 30 secondi. Il 70% degli amputati morirà entro 5 anni dall’amputazione (dovute a complicanze).

Costi stratosferici, impatto psicologico di poter perdere un arto e dolore.

La prevenzione è essenziale, l’ideale sarebbe prevenire il diabete a monte. trasmettendo ai bambini, già dalle elementari, un educazione alimentare e stili di vita salutari, che potrebbero prevenire tantissime malattie, non solo di diabete.

Ne deriverebbe un risparmio nel lungo termine di miliardi di euro.

La cura del piede diabetico dovrebbe avere un approccio multidisciplinare, con più specialisti, il chirurgo vascolare, il radiologo, l’ortopedico, il diabetologo, il nefrologo, il cardiologo, il podologo e l’infermiere.
A nostro avviso, andrebbe inserito anche un supporto psicologico, ma in Italia questo aspetto è molto sottovalutato, in ogni campo, questa è una convinzione dello scrivente.


Segni e sintomi lievi, premonitori, potrebbero essere: formicolio ai piedi, glicemia alta o troppo bassa, dolore ai polpacci quando si cammina, gambe e piedi irrequieti anche quando si è a letto, freddo ai piedi nonostante al tatto la pelle risulti calda, lesioni simili a ematomi.

La prevenzione si basa essenzialmente su uno screening:

- identificazione del piede a rischio;

- ispezione periodica dei piedi

- Idratazione cute secca

- educazione dei pazienti, familiari e personale adeguatamente formato

- calzature adeguate

- trattamento delle lesioni pre-ulcerative

Determinante è individuare i fattori di rischio:

neuropatie, vasculopatia periferica, deformità a carico del piede, pregresse ulcere o amputazioni, nefropatia, fumo, visus diminuito, obesità, sedentarietà.

La neuropatia è l’alterazione della funzionalità dei nervi periferici, con conseguenti difficoltà motorie e/o anomalie sensoriali.

La vasculopatia è l’alterazione di tipo occlusivo/trombotico a livello vascolare.

Pericolosi, traumi e infezioni, che aumentano il rischio ulcerativo.

L’infezione può essere molto insidiosa e può propagare fino all’osso, determinando l’osteomielite del piede diabetico.

In presenza di ipercarico si sviluppa uno strato corneo e un’ipercheratosi che aumenta lo schiacciamento. La rimozione delle callosità riduce la pressione plantare, che è un fattore di rischio, ma al paziente va consigliato di non fare il fai da te.

Le deformità aumentano i picchi di pressione, e fare attenzione a cute calda e secca.

La lesione neuropatica guarirà solamente dopo aver rimosso la causa principale che l’ha determinata, l’ipercarico.

La riduzione della pressione plantare è fondamentale anche per evitare recidive.

Consigliare che un piede medicato non va rimesso nella scarpa.

Come ottenere uno scarico adeguato? Calzature da lesione, tutori, scarico chirurgico (allungamento del tendine d’Achille, rimozione delle teste metatarsali, etc), total contact cast (TCC), sedia a rotelle, riposo a letto. Con il team multidisciplinare, lo specialista, si troverà la soluzione più idonea.

La prolungata immobilizzazione è nociva.

Per ogni lesione è indispensabile valutare: posizione, dimensioni, colore, bordi, cute perilesionale, temperatura, presenza di segni di infezione e odore.

La classificazione più frequentemente adottata è la Texas Wound Classification:

Grado 0, I, II, III che si riferisce all’estensione e profondità dell’ulcera (zero, non grave).

Stadio A, B, C, D che si riferisce alla gravità, presenza di infezione, ischemia o infezione e ischemia.

Le lesioni si possono classificare anche per il relativo rischio di amputazione:

- non limb-threatening (non a rischio di amputazione)-superficiali, assenza di cellulite, assenza di ischemia;

- limb-threatening (a rischio di amputazione)-ulcere profonde (osteomielite);

- ulcere superficiali in presenza di ischemia;

- cellulite perilesionale > 2 cm, linfangite;

- life-threatening (a rischio di vita) – stato settico.

La gravità del quadro clinico dipende dal tipo di lesione e dall’entità dell’infezione.

Bastano due dei 5 segni dell’infezione per fondare il sospetto.

Attualmente non vi sono evidenze che una medicazione sia superiore a un’altra.

Detergere regolarmente con soluzione fisiologica, con debridment, quando possibile, coprirle con medicazione sterile inerte al fine di controllare l’essudato eccessivo e mantenere un ambiente umido per favorire la guarigione. Necessario rimuovere essudati e tessuto necrotico valutando l’eventuale controindicazione come l’ischemia.

Per detersione chirurgica s’intende normalmente il curettage della lesione effettuata in sala operatoria oppure al letto del paziente o in ambulatorio. Nell’eseguire un debridment chirurgico deve essere garantita l’analgesia e parametri vitali.

Consigliato predisporre un accesso venoso periferico, utilizzare telini e guanti sterili e avere a disposizione un carrello delle emergenze.

Le complicanze più frequenti sono il sanguinamento, la lesione di un tronco nervoso, la disidratazione, lo scompenso cardiaco e le infezioni.

Nel post-operatorio è consigliato l’uso di una medicazione sterile e asciutta per 8-24 ore (se presente sanguinamento si può utilizzare l’alginato di calcio che, oltre a un’ottima emostasi, previene la formazione del coagulo).

Usare poi medicazioni che mantengano l’ambiente umido. Quando non è possibile rimuovere chirurgicamente tutto il materiale necrotico, possono essere considerate altre tecniche di debridment.

La detersione per autolisi promuove l’uso degli enzimi del paziente allo scopo di decomporre il tessuto devitalizzato e separarlo dal tessuto vitale. Per facilitare l’autolisi si possono utilizzare le medicazioni a base di idrogel e idrocolloidi.

Sono attivi in ambiente umido e vengono inattivati da acqua ossigenata e antisettici, mentre il loro tempo di azione varia dalle 8 alle 24 ore a seconda del principio attivo impiegato.

Le medicazioni sono suddivise in medicazioni tradizionali e avanzate.

Le medicazioni tradizionali assorbono l’essudato sino all’essiccamento, aderiscono al letto della lesione dopo l’essiccamento, coprono la ferita (occultamento) e la proteggono dalle infezioni (barriera meccanica), solitamente necessitano di cambi frequenti. Sono aderenti e possono procurare dolore e sanguinamento alla rimozione, oltre che danno al tessuto in fase di riepitelizzazione.

Sono considerate medicazioni avanzate quei prodotti che interagendo con le lesioni cutanee creano e mantengono un microambiente ottimale, idoneo ad accelerare il processo riparativo fisiologico.

Una medicazione complessa integra una medicazione primaria a una secondaria.

La scelta della medicazione dipende da molti fattori quali la fase della riparazione tissutale, la quantità (intensa, media, moderata, assente) e la qualità (purulenta, maleodorante, sierosa) dell’essudato, il colore del fondo della lesione (rosso vivo nelle forme deterse e granuleggianti, giallo lardaceo in presenza di tessuto non vitale e fibrina, giallo verdastro per contaminazione da piocianeo, nerastro per presenza di escara e disidratazione, grigio giallastro per esposizione di tendine o fascia, rosa in fase di riepitelizzazione), lo stato della cute perilesionale (arrossata, macerata, normale) e sta al clinico riconoscere i segni prevalenti che identificano il momento clinico della lesione.

La terapia a pressione negativa topica può essere considerata nelle ferite post-chirurgiche anche se l’efficacia e il rapporto costo-efficacia dell’approccio rimane da stabilire.

Il Trattamento delle ulcere neuropatiche prevede il debridment chirurgico della lesione, eliminando i tessuti non vitali fino ad arrivare a tessuti sanguinanti, poi detergere, valutare le possibili infezioni, medicare.

Lesioni ischemiche del piede sono la conseguenza dell’arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori e si presenta con cute fredda, pallida, marezzata, atrofia dei tessuti molli sottocutanei, pelle secca, ferite nei talloni e nelle zone marginali.

Esperti dell’IDSA dicono che dopo aver corretto l’eventuale presenza di ischemia e ipercarico, le infezioni lievi possono essere trattate conservativamente con debridement e antibioticoterapia domiciliare.

Le infezioni di grado moderato dovrebbero essere sottoposte a debridement o drenaggio in urgenza o a urgenza differibile in associazione ad antibioticoterpia e monitoraggio metabolico, possibilmente in regime di ricovero.

Le infezioni gravi devono essere trattate in urgenza in quanto potenzialmente letali.

Quando la lesione è una escara secca, specialmente in un piede ischemico, spesso è meglio evitare la rimozione chirurgica del tessuto necrotico fino a rivascolarizzazione avvenuta.

La chirurgia d’emergenza si applica a tutti gli interventi volti a eliminare o a ridurre la progressione delle infezioni acute e delle gangrena.

Il drenaggio di ascessi o flemmoni, le fasciotomie decompressive del piede e della gamba, le bonifiche dei focolai osteomielitici e le revisioni di precedenti procedure non riuscite sono tutti interventi di questo tipo.

Le amputazioni maggiori diventano inevitabili, quando i tentativi di salvataggio d’arto non sono riusciti e quindi siamo in presenza di una condizione di pericolo per la vita stessa del paziente. L’indicazione all’amputazione maggiore deve essere presa collegialmente dal diabetologo e dal chirurgo ortopedico, dopo un’attenta valutazione delle condizioni locali dei tessuti che vengono coinvolti nella procedura.

- I consigli sono: ottenere il miglior controllo glicemico, così da favorire la cicatrizzazione. Monitorare l’insufficienza renale, l’uremia, l’idratazione, l’uso di farmaci potenzialmente nefrotossici, che potrebbero portare una limitazione alla guarigione delle ulcere. Esperienza personale, se vi trovate davanti una lesione che sta peggiorando invece di migliorare e magari è domenica non avete un chirurgo plastico o altro con cui rapportarvi, non abbiate paura di usare la vostra esperienza/conoscenza e soprattutto dedicatevi il tempo necessario, senza fretta, anche se non è facile oggi trovare del tempo nei reparti, il rapporto pazienti infermieri in Italia non lo permette.

Consigli per i pazienti:

- Lavare quotidianamente i piedi con acqua tiepida e sapone neutro e asciugare delicatamente ma accuratamente anche fra le dita dei piedi (uso del phone); usare creme ammorbidenti

- Controllare tutti i giorni anche la pianta del piede

- Tagliare le unghie con forbicine a punte smusse o meglio con lime di cartone, le unghie devono essere tenute dritte (nel caso ci siano dubbi contattare un professionista (es. podologo)

- Usare scarpe comode e morbide, con punta rotonda e tacco non superiore a 4 cm, controllare lo stato di usura anche all'interno; non indossare scarpe strette o nuove per periodi troppo lunghi.
– non usare callifughi o strumenti taglienti per le callosità
– non camminare a piedi scalzi
– non usare fonti calore dirette (borse d’acqua calda, calorifero, camino, etc.)

In presenza di picchi di pressione è consigliabile l’uso di plantari di equilibrio e scarpe predisposte a contenere insieme il piede e il plantare e contemporaneamente a difenderlo da frizioni e pressioni.

- Se compaiono lesioni contattare subito il proprio Medico o il Centro diabetologico di riferimento.

Per i professionisti che vogliono approfondire ad un livello superiore vi consigliamo:
Il giornale italiano di diabetologia e metabolismo (GIDM).

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